Helsetilsynet jobber hardt – det er nok å henge fingrene i.
Fra 1.6.2010 skal helseforetakene melde alle alvorlige hendelser til Statens Helsetilsyn via e-post. Dette er en prøveordning som skal vare i to år. Det legges også opp til en utrykningssgruppe som av noen er kalt en “Havarikommisjon”.
Her må litt repetisjon til. Allerede i 1993 fikk Norge et nasjonalt meldesystem via Meldesentralen. Denne tar i mot meldinger kalt §3-3 meldinger om hendelser som har ført til personskade eller muligens kan føre til personskade. Det meldes inn ca. 2000 hendelser hvert år.
Sammenholdt med IK krav skal dette dekke behovene for internkontroll og kvalitetsystemer.
For å få fram noen sammenhenger: I Danmark meldes det inn ca. 30.000 hendelser til meldesystemet hvert år. Definisjonen på hendelse er muligvis ikke den samme? Pasientskadeordningen melder at de i første halvår i år har fått inn 2277 nye skader, noe som tilsier ca. 4000 saker eller hendelser på ett år. Det hevdes også i pressen at det dør ca. 2000 pasienter unødvendig på norske sykehus hvert år. Nylig ble det publisert en rapport hvor det konstateres at kreftbehandlig i Norge utføres med et altfor høyt risikonivå. En doktorgrad ved UiS påpeker manglende pasient-sikkerhetskultur ved norske sykehus. Ved Bærum Sykehus har man en stor opprydningsaksjon gående.
Dette er ikke bra: Vi dør, vi skades på norske sykehus i stor grad, det er åpenbare mørketall her. Dette må det tas fatt i. Meldingssystemet fungerer helt åpenbart ikke.
Så oppretter man en havarikommisjon og etablerer meldinger i tillegg. Ja vel, men dette minner mer om tåkelegging enn om løsning.
Pasientsikkerheten er åpenbart altfor svak.
Det må også stilles spørsmål ved kvalitetsystemene ved norske sykehus. Det vises til IK- forskrifter, men disse er som regel systemforskrifter, og har lite innhold om de materielle kravene som skal overholdes. Sykehus er enormt komplekse og krever solid arbeid med kvalitetsystemer. Dette har vi ikke ved norske sykehus i dag – vi skraper kun i overflaten.
En havarikommisjon er ikke til skade, men synes å være mer utløst av markeringsbehov enn løsningsorientering. Vi trenger et fungerende meldingssystem mest. Da får vi informasjon som kan brukes til å bedre pasientsikkerheten.