Melding om hendelse som kan føre til skade/død

I Danmark meldes det over 30.ooo hendelser inn i systemet hvert år. I Norge sies det at det er ca. 2000 hendelser som meldes inn.

Et tradisjonelt problem i alt sikkerhetsarbeid, internkontroll, kvalitetsarbeid er at de som melder fra kan bli mistenkeliggjort eller pekt på.

Hvilke hendelser som skal meldes, hvor farlige de skal være er ofte diskutert. Mange bedrifter har en policy om at alle avvik skal meldes. Det blir ofte vanskelig å gjennomføre i storeorganosasjoner som sykehus, hvor også kompleksiteten er stor.

Anonyme meldinger har vært prøvd før, også i helsevesenet. Det kan være et sted å begynne.

Kulturen må utvikles for å få dette til. Det må også inngå i arbeidet med kvalitet og risiko – som en del av helheten. Et avvik betyr ofte at noen har gjort en feil og kan klandres – noe som vil føles ubehagelig. Det er en del av utviklings- og lærearbeidet i en institusjon – det er egentlig et absolutt krav at dette skal gjøres.

Håndtering av slike avvik vil også være viktig. Noe må holdes skjult av personhensyn, andre saker er enklere.

Rapportering og oppfølging i forhold til sentrale myndigheter bør inngå som en revisjonsrutine. Man vil finne sammenhenger som kan være nyttige – en meldingsindikator vil kunne si noe om kvaliteten i institusjonen. sammenligninger fra sted til sted kan også gi informasjon. Kanskje trengs mer opplæring eller at en rutine vi har må skiftes ut eller forbedres?

Dette må vi komme i gang med!

Leave a Reply